ANS propõe plano de saúde exclusivo para consultas e exames

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está avaliando a criação de planos de saúde focados exclusivamente em consultas eletivas e exames. A proposta foi discutida na última segunda-feira (10), durante reunião da Diretoria Colegiada, que aprovou a realização de uma consulta pública e uma audiência pública para debater o tema com a sociedade.

De acordo com a ANS, a implementação deve ocorrer em um ambiente regulatório experimental (sandbox regulatório), que permitirá o teste, por dois anos, de um plano de saúde com cobertura exclusiva para consultas médicas eletivas em todas as especialidades e exames, sem acesso a pronto-socorro, internação e terapias. O novo tipo de plano, segundo a agência reguladora, seria mais simples e economicamente mais acessível para a população.

Atenção primária à saúde

Na reunião, o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos, Alexandre Fioranelli, afirmou que a ANS apresenta essa nova opção de plano voltada para pessoas físicas, com foco na atenção primária e secundária, com a segurança que um produto regulado oferece.

Segundo a agência, dados do Ministério da Saúde e da Organização Pan-Americana de Saúde mostram que a atenção primária pode resolver de 80% a 90% das necessidades de saúde ao longo da vida de uma pessoa. Assim, com a criação do plano exclusivo para consultas eletivas e exames, a ANS espera ampliar justamente a quantidade de pessoas com acesso aos cuidados primários e secundários de saúde.

Segundo a nota da agência reguladora, o novo modelo deve incluir cerca de 10 milhões de brasileiros no setor de saúde suplementar, reduzindo a fila de exames no Sistema Único de Saúde (SUS) e acelerando o diagnóstico dos pacientes. “O diagnóstico precoce também precisa ser visto como uma consequência positiva desse projeto, pois poderá colaborar para evitar agravamento de doenças e até mesmo para a redução dos custos de tratamentos, quando forem necessários”, afirmou Fioranelli.

Apesar das expectativas da ANS, o professor de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra planos de saúde, alerta sobre os riscos de planos exclusivamente ambulatoriais. “Consultas e exames são relativamente baratos. O problema é quando o paciente precisa de tratamentos caros, como alguns tipos de quimioterapia, internações ou cirurgias, que não são cobertos por planos ambulatoriais. O consumidor médio não consegue ter acesso claro ao que não estará coberto”, lembra o advogado.

Elton Fernandes explica que, em caso de urgências e emergências ou na necessidade de tratamentos para doenças graves, os pacientes terão dificuldade de acesso à cobertura necessária ou, ainda, terão que arcar com os custos do tratamento. “Pode parecer uma economia contratar um plano exclusivo para consultas e exames num primeiro momento, mas, em situações graves, os custos serão altíssimos e a cobertura do plano ambulatorial insuficiente. A diária da internação em UTI em um hospital de São Paulo, por exemplo, pode custar até R$ 15 mil,” afirma o especialista, que também é diretor da Summit Direito da Saúde.

Modalidade de contratação do plano ambulatorial

Ainda de acordo com a ANS, as operadoras interessadas na proposta deverão criar e registrar novos planos no formato coletivo por adesão, com limite de 30% de coparticipação, sem limite de valor mensal ou anual, oferecendo bônus aos beneficiários que participarem de programas de cuidado e permanecerem no plano após o período de testes de dois anos. Após esse período, a ANS decidirá se o modelo será mantido ou descontinuado.

Elton Fernandes lembra, no entanto, que os planos coletivos por adesão são os que sofrem os maiores reajustes anuais do mercado. Em 2024, por exemplo, enquanto os planos de saúde individuais tiveram um aumento anual de 6,9% pela ANS, os coletivos por adesão subiram na média 13,8%, segundo dados da agência.

No entanto, como neste tipo de plano o reajuste não é regulado pela ANS, mas depende de cláusulas contratuais, o percentual de aumento pode variar consideravelmente e impactar a manutenção do contrato a longo prazo, conforme alerta Elton Fernandes. 

“Basicamente, esses contratos coletivos por adesão podem subir até 30% ao ano. Se uma pessoa em 2017 tivesse contratado um convênio por R$ 500, hoje, aplicando apenas o reajuste da ANS, ela teria um plano individual ou familiar no valor de R$ 810. Se fosse um plano coletivo por adesão, a mensalidade reajustada já poderia ter chegado a R$ 2.334,22”, exemplifica o advogado.

Além disso, Elton Fernandes ressalta que os beneficiários devem considerar não somente o valor da mensalidade, mas também a coparticipação sobre a utilização dos serviços médicos. “Então, além de pagar a mensalidade, o consumidor vai pagar também uma coparticipação. E isso tem que estar previsto de maneira clara no contrato, com os valores e percentuais que serão cobrados para cada tipo de atendimento”, explica.

Consulta pública sobre o novo modelo de plano de saúde

Para justificar a proposta do novo plano de saúde exclusivo para consultas e exames, o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos, Alexandre Fioranelli, explicou que o experimento é uma tentativa de dar mais uma opção de acesso à assistência à saúde para a população brasileira.

Fioranelli destacou que apenas 25% dos brasileiros têm plano de saúde, sobretudo porque há baixa oferta de planos individuais e familiares; diferenças nas regras para planos individuais e para coletivos, e a existência de regras restritivas para ingresso em planos coletivos. 

A proposta do sandbox regulatório segue a Resolução Normativa 621/2024 e será debatida em consulta pública de 18 de fevereiro a 4 de abril, e em audiência pública no dia 25 de fevereiro. A ANS também promoverá um encontro interno com servidores para discutir o tema.

Caso a agência entenda que a experiência não foi bem-sucedida e decidir descontinuar o plano ambulatorial, os beneficiários terão o direito à portabilidade extraordinária de carências para trocar por um plano que os atenda. Se a ANS aprovar a continuidade do plano exclusivo para consultas eletivas e exames, as operadoras deverão manter sua comercialização nas condições definidas no início do teste ou com as alterações que o experimento demonstrar serem necessárias.